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配置薬お申し込み(オフィス用)【新規のお客様専用】

急な病気、突然のケガに、すぐに役立つ救急箱を無料設置します。

料金は使った分だけのお支払いですので、安心してお申し込みください。

申し込みフォームにてお申し込みを承りましたのち、あなたの町の担当営業所から電話にてご連絡させて頂きます。

 

既に配置薬をお申し込み済みの方は、救急箱外面に表示の営業所までご連絡ください。

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  1. STEP 01入力
  2. STEP 02確認
  3. STEP 03完了

下記フォーマットに必要事項をご記入の上、確認画面へ進んでください。

会社名 必須
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ご担当者 必須
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ご担当者(カナ) 必須
セイ  メイ
郵便番号 必須

ハイフンは入れずにご入力ください
※郵便番号が不明な方はこちらからお調べいただきご入力ください

所在地 必須

※ビル名、階数までご入力ください

電話番号 必須

※繋がりやすい固定電話もしくは携帯電話の番号をご入力ください
※ハイフンを入れてご入力ください

設置予定拠点数




※暫定で構いませんので、設置予定の拠点数をお選びください

連絡希望時間 必須

連絡を希望する時間帯をお選びください。


※土曜・日曜・祝祭日・年末年始等にお申し込みいただいた場合、ご連絡が翌週または休み明けとなります。予めご了承ください。

企画番号

キャンペーンの企画番号をお持ちの場合は、こちらにご入力ください

ご紹介者

ご紹介によるお申し込みの場合、ご紹介者様のお名前、会社名、お客様番号を、お分かりになる範囲でご入力ください。

BCP対策商品

BCP対策商品(災害用備蓄品)にご興味はありますか


その他

その他、ご希望やご質問等がございましたらご入力ください

ご提供いただいた個人情報のお取り扱いについては こちら(プライバシーポリシー)

上記の内容でよろしければ、「入力内容を確認する」ボタンを押してください。

【注意】

  • こちらは【救急箱の設置に関するご説明】をお申し込みいただくフォームです。初回訪問時にサービスについてご説明させていただき、書類による手続きを行った後に、救急箱設置の正式なお申し込みとなります。
  • お申込みに際し、救急箱設置や入会などの費用は一切かかりません。
  • ご利用頂いた分についてのみ次回訪問時に精算させて頂くシステムです。
  • ご不明な点がございましたら、カスタマーサービスセンターまでお問い合わせください。
  • お申し込みは随時受け付けておりますが、土曜・日曜・祝祭日・年末年始等にお申し込みいただいた場合、ご連絡が翌営業日以降となります。予めご了承ください。

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