個人情報（開示・削除・変更）請求票

下記のうち、いずれか1点をコピーの上、ご送付ください。

なお、任意代理人の場合（病気その他やむを得ない理由）は、委任状とご本人様の署名・捺印、および印鑑証明1通が必要です。

• 当該請求の内容が、利用目的の通知、個人情報の開示、第三者提供記録の開示のいずれかにあたる場合、1回の申請ごとに 1,000円の手数料をいただきます。請求票に手数料相当額の切手又は収入印紙を同封しお支払いください。
• 保有する個人情報の開示には、通常10営業日（約2週間）程度要します。
• 提出していただいた上記書類に関しましては、本請求に限り使用いたします。
• 上記書類については、手続き後、速やかに溶解処理をし適切に処分いたします。（本請求票到着後1ヶ月以内に手続きをおこない、1ヶ月以内に破棄いたします。）
• 電磁的記録によらない開示請求をご希望で切手を同封していない場合は請求には応じかねます。この場合、請求票その他同封等すべては当社で裁断処理をいたします。
• 上記書類で情報の確認が取れない場合、対応を致しかねる事もございます。